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申請・届出・申込様式

消防関係

消防関係の申請・届出・申込様式をダウンロードしていただき、印刷したものは、杵藤地区広域市町村圏組合の各消防署に提出する場合に正式な様式として使用できます。

※各申請・届出・申込様式は、PDF形式と、Word形式若しくはExcel形式で提供しています。
ファイルの取扱についてはこちらをご覧下さい。

危険物関連 申請様式

  申請様式名称 ダウンロード
PDF文書 Word文書
01 危険物製造所・貯蔵所・取扱所設置許可申請書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
02 製造所、一般取扱所構造設備明細書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
03 屋内貯蔵所構造設備明細書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
04 屋外タンク貯蔵所構造設備明細書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
05 屋内タンク貯蔵所構造設備明細書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
06 地下タンク貯蔵所構造設備明細書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
07 簡易タンク貯蔵所構造設備明細書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
08 移動タンク貯蔵所構造設備明細書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
09 屋外貯蔵所構造設備明細書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
10 給油取扱所構造設備明細書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
11 危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可申請書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
12 危険物製造所・貯蔵所・取扱所仮使用承認申請書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
13 危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可及び仮使用承認申請書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
14 危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査申請書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
15 完成検査済証再交付申請書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
16 危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査前検査申請書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
17 危険物仮貯蔵・仮取扱承認申請書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
18 危険物予防規程制定・変更認可申請書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
19 休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
20 休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
21 危険物製造所等特例適用承認申請書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
22 タンク検査済証再交付申請書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
23 許可証等再交付申請書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード

危険物関連 届出様式

  届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Word文書
01 危険物製造所・貯蔵所・取扱所譲渡引渡届出書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
02 危険物製造所・貯蔵所・取扱所品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
03 危険物製造所・貯蔵所・取扱所廃止届出書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
04 危険物保安監督者選任・解任届出書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
05 危険物取扱実務経験証明書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
06 危険物製造所等許可取下届出書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
07 危険物製造所等工事変更届出書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
08 危険物製造所等使用休止・再開届出書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
09 危険物製造所等名称等変更届出書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
10 危険物製造所等管理委託届出書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
11 危険物施設保安員選任・解任届出書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
12 危険物製造所等災害発生届出書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
13 危険物製造所等軽微な変更届出書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
14 危険物製造所等火気使用工事届出書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
15 地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
16 危険物施設関係書類閲覧依頼書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード

危険物関連 定期点検様式

  定期点検様式名称 ダウンロード
PDF文書 Word文書
01 製造所等定期点検記録表(積載式移動タンク貯蔵所を除く。) PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
02 製造所・一般取扱所点検表 PDF文書ダウンロード  
03 地下タンク貯蔵所点検表 PDF文書ダウンロード  
04 移動タンク貯蔵所点検表 PDF文書ダウンロード  
05 給油取扱所(屋外)点検表 PDF文書ダウンロード  
06 給油取扱所(屋内)点検表 PDF文書ダウンロード  
07 顧客に自ら給油等をさせる給油取扱所(屋外)点検表 PDF文書ダウンロード  
08 一般取扱所(吹付塗装作業等)点検表 PDF文書ダウンロード  
09 一般取扱所(焼入れ作業等)点検表 PDF文書ダウンロード  
10 一般取扱所(ボイラー、バーナー等による危険物の消費施設)点検表 PDF文書ダウンロード  
11 一般取扱所(充てん施設)点検表 PDF文書ダウンロード  
12 一般取扱所(詰替え施設)点検表 PDF文書ダウンロード  
13 一般取扱所(油圧装置等)点検表 PDF文書ダウンロード  
14 屋内(外)消火栓設備点検表 PDF文書ダウンロード  
15 泡消火設備点検表 PDF文書ダウンロード  
16 二酸化炭素消火設備点検表 PDF文書ダウンロード  
17 ハロゲン化物消火設備点検表 PDF文書ダウンロード  
18 粉末消火設備点検表 PDF文書ダウンロード  
19 自動火災報知設備点検表 PDF文書ダウンロード  

ご注意事項

  1. 提供する申請・届出様式は、正式な様式として使用することができます。
  2. 必要とする申請様式のファイルをダウンロードし、適宜印刷してご利用下さい。
  3. 次の用紙に印刷してご利用ください。
    • 用紙サイズ:日本工業規格A列4番(横210mm、縦297mm)
    • 用紙の種類:白色かつ無地(感熱紙等の特殊紙を除く。)
  4. 日本工業規格A列4番で1枚に収めるよう定められている様式については、文字入力により複数枚にまたがって作成されることのないよう注意してください。
  5. 各申請書は 各消防署窓口 で申請を行ってください。

掲載ファイルについて

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