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申請・届出様式

介護保険関係

介護保険関係の申請・届出様式をダウンロードしていただき、印刷したものは、杵藤地区広域圏内各市町の介護保険窓口に提出する場合に正式な様式として使用できます。

※各申請・届出様式は、PDF形式と、Word形式若しくはExcel形式で提供しています。
ファイルの取扱についてはこちらをご覧下さい。

全般

  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 委任状様式(介護保険関係全般)

給付関係

全般
  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 居宅・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
02 居宅・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
(小規模多機能型居宅介護用)
03 介護給付費過誤申立書
04 短期入所サービス利用日数が認定有効期間の概ね半数を超える理由書
05 介護保険のサービス内容等についての質問票(住宅改修、福祉用具など)
06 介護保険負担割合証交付申請書
利用者負担限度額・減免等
  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 介護保険負担限度額認定申請書
02 同意書(負担限度額)
03 介護保険利用者負担額減額・免除申請書
住宅改修等
  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 住宅改修費事前承認申請書兼受領委任払い委任状
02 住宅改修が必要な理由書〈共通〉
03 住宅改修工事費内訳書(見積書)<共通>
04 住宅改修予定箇所確認書〈写真・共通〉
05 住宅改修支給申請書(受領委任払い)
06 住宅改修費(受領委任払い)請求書
07 住宅改修完了確認書〈写真・共通〉
08 住宅改修費事前承認申請書(償還払い)
09 住宅改修費支給申請書(償還払い)
10 委任状(住宅改修費)
11 住宅改修施工証明書〈共通〉
12 住宅改修承諾書〈共通〉
13 住宅改修の手引き  
高額介護・福祉用具購入・福祉用具貸与
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PDF文書 Excel文書
Word文書
01 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
02 福祉用具購入費支給申請の手引き  
03 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い)
04 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払)
05 福祉用具購入費【受領委任払】請求書
06 軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱いについて  
07 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認申請書
08 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する医学的所見について(様式例)
09 合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

認定関係

申請書 全般
  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 介護保険要介護認定・要支援認定申請書
(必ず2枚目を裏面として両面印刷でお願いします)
02 記入例(更新)  
03 記入例(新規)
04 記入例(転入)  
05 記入例(要介護からの変更)
06 記入例(要支援からの変更)  
07 介護保険認定申請取り下げ書
現在要介護(要支援)認定申請中の方で、介護保険のサービス利用の予定がなく、申請自体が不要の際に行う手続きです。
【記入例】介護認定申請取り下げ書  
08 介護保険認定取消申請書
現在要介護(要支援)認定をお持ちの方で、介護保険のサービス利用の予定がなく、認定自体が不要の際に行う手続きです。
手続き方法については認定係(0954-69-8227)までご相談下さい
09 要介護認定等関係文書 開示申請書
【別紙】介護保険要介護認定等に係る公文書開示に関する要綱
※10 延長申請フローチャート  
延長申請スケジュール  
介護保険 要介護・要支援認定有効期間延長申請書
認定調査委託関係
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PDF文書 Excel文書
Word文書
01 認定調査委託業務実績報告兼請求書
02 認定調査従事者報告書及び変更届
03 要介護認定等に係る主治医意見書料請求書

保険料関係

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PDF文書 Excel文書
Word文書
01 介護保険にかかる通知書等の送付先変更申請書
02 介護保険に係る相続人送付先変更申立書
03 介護保険料納付証明申請書
04 介護保険料減免申請書(低所得者用)
05 介護保険料減免申請書(災害等による者用)
06 介護保険料減免申請書(収入減による者用)
収入(見込)申告書(収入減による者用)
07 預貯金等調査同意書
08 令和4年度 介護保険料減免申請書(新型コロナウイルス感染症の影響による者用)
令和4年度 収入(見込)申告書(新型コロナウイルス感染症の影響による者用)

資格関係

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PDF文書 Excel文書
Word文書
01 介護保険住所地特例適用・変更・終了届
02 介護保険被保険者証等再交付申請書
03 介護保険被保険者証交付申請書(第2号被保険者用)
04 介護保険施設入所・退所 連絡票
05 介護保険住所地特例 入所・退所 連絡票
06 適用除外施設 入所・退所 連絡票

サービス事業者用

全般
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PDF文書 Excel文書
Word文書
01 介護保険指定事業者等事故報告書
02 業務管理体制(第1号様式)業務管理体制の届出・区分の変更の届出
業務管理体制(第1号様式)別添
業務管理体制(第2号様式)届出事項の変更の届出
03 介護保険のサービス内容等についての質問票
地域密着型サービス事業者用
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PDF文書 Excel文書
Word文書
01 指定地域密着型サービス事業所 指定申請書
02 指定地域密着型サービス事業所 指定更新申請書
03 指定地域密着型サービス事業所 指定辞退届出書
04 付表(事業所の指定に係る記載事項)
05

変更届出書

06 指定・更新・変更に係る添付書類(参考様式)
地域密着型通所介護
地域密着型介護老人福祉施設
地域密着型特定施設入居者生活介護
認知症対応型共同生活介護
認知症対応型通所介護
定期巡回・臨時対応型訪問介護看護
小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護
07 再開届出書
08 廃止・休止届出書
09 指定通所介護事業所等における宿泊サービス届出書
10 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護予防・日常生活支援総合事業者用
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PDF文書 Excel文書
Word文書
01 介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書(様式第1号第3条関係)
介護予防・日常生活支援総合事業(第1号訪問事業)の指定に係る記載事項(付表1-1)
介護予防・日常生活支援総合事業(第1号訪問事業)を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表1-2)
介護予防・日常生活支援総合事業(第1号通所事業)の指定に係る記載事項(付表2-1)
介護予防・日常生活支援総合事業(第1号通所事業)を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表2-2)
変更届出書(様式第2号第5条関係)
再開届出書(様式第3号の2第5条関係)
廃止・休止届出書(様式第3号第5条関係)
介護予防・日常生活支援総合事業指定更新申請書(様式第5号第7条関係)
指定(許可)申請に係る添付書類一覧(別添(訪問介護))
指定(許可)申請に係る添付書類一覧(別添(通所介護))
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1(勤務表))
事業所の平面図(参考様式3(平面図等))
備品設備等一覧表(参考様式4(設備・備品等一覧))
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5(苦情処理))
サービス提供実施単位一覧表(参考様式6(単位一覧))
申請者及び役員等が欠格事由に該当しない旨の誓約書(参考様式7(誓約書))
02 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(保険者独自サービス)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出について  
居宅介護支援事業者用
  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 指定居宅介護支援事業所 指定申請書
02 指定居宅介護支援事業所 指定更新申請書
03 付表10(指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項)
04 指定・更新・変更に係る添付書類(参考様式)
05 変更届出書
06 再開届出書
07 廃止・休止届出書
08 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 PDF文書ダウンロード(94KB)
09 特定事業所加算 記録様式(保存用)
10 厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護に係る届出書

ご注意事項

  1. 提供する申請・届出様式は、正式な様式として使用することができます。
  2. 必要とする申請様式のファイルをダウンロードし、適宜印刷してご利用下さい。
  3. 次の用紙に印刷してご利用ください。
    • 用紙サイズ:日本工業規格A列4番(横210mm、縦297mm)
    • 用紙の種類:白色かつ無地(感熱紙等の特殊紙を除く。)
  4. 日本工業規格A列4番で1枚に収めるよう定められている様式については、文字入力により複数枚にまたがって作成されることのないよう注意してください。
  5. 各申請書は 各市町の介護保険窓口 で申請を行ってください。

掲載ファイルについて

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