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申請・届出様式

介護保険関係

介護保険関係の申請・届出様式をダウンロードしていただき、印刷したものは、杵藤地区広域圏内各市町の介護保険窓口に提出する場合に正式な様式として使用できます。

※各申請・届出様式は、PDF形式と、Word形式若しくはExcel形式で提供しています。
ファイルの取扱についてはこちらをご覧下さい。

全般

  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 委任状様式(介護保険関係全般) PDF文書ダウンロード(66KB) Word文書ダウンロード(64KB)

給付関係

全般
  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 居宅・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 PDF文書ダウンロード(36KB) Word文書ダウンロード(44KB)
02 居宅・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
(小規模多機能型居宅介護用)
PDF文書ダウンロード(20KB) Word文書ダウンロード(44KB)
03 介護保険償還払支給申請書 PDF文書ダウンロード(28KB) Word文書ダウンロード(56KB)
04 介護保険サービス提供証明書 PDF文書ダウンロード(80KB) Word文書ダウンロード(60KB)
05 介護保険サービス(計画)提供証明書 PDF文書ダウンロード(64KB) Word文書ダウンロード(40KB)
06 介護給付費過誤申立書 PDF文書ダウンロード(80KB) Excel文書ダウンロード(24KB)
07 短期入所サービス利用日数が認定有効期間の概ね半数を超える理由書 PDF文書ダウンロード(60KB) Word文書ダウンロード(40KB)
08 「特段の事情」によるモニタリング確認申立書 PDF文書ダウンロード(80KB) Excel文書ダウンロード(24KB)
09 「宅老所」における福祉用具貸与の申立書 PDF文書ダウンロード(80KB) Excel文書ダウンロード(24KB)
10 介護保険のサービス内容等についての質問票 PDF文書ダウンロード(80KB) Excel文書ダウンロード(33KB)
11 介護保険負担割合証交付申請書 PDF文書ダウンロード(80KB) Excel文書ダウンロード(33KB)
利用者負担限度額・減額等
  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 介護保険負担限度額認定申請書 PDF文書ダウンロード(44KB) Word文書ダウンロード(52KB)
02 同意書(負担限度額) PDF文書ダウンロード(44KB) Word文書ダウンロード(52KB)
03 介護保険負担限度額(食費・居住費等)差額支給申請書 PDF文書ダウンロード(20KB) Excel文書ダウンロード(36KB)
04 委任状(負担限度額差額費) PDF文書ダウンロード(48KB) Word文書ダウンロード(28KB)
05 負担限度額申請における特例減額申請の資産等調書 PDF文書ダウンロード(28KB) Word文書ダウンロード(60KB)
06 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書 PDF文書ダウンロード(24KB) Word文書ダウンロード(40KB)
07 介護保険特定負担限度額認定申請書(旧措置者) PDF文書ダウンロード(20KB) Word文書ダウンロード(52KB)
08 介護保険利用者負担額減額・免除申請書(旧措置者) PDF文書ダウンロード(20KB) Word文書ダウンロード(44KB)
住宅改修等
  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 住宅改修費事前承認申請書兼受領委任払い委任状 PDF文書ダウンロード(111KB) Word文書ダウンロード(20KB)
02 住宅改修が必要な理由書〈共通〉 PDF文書ダウンロード(88KB) Excel文書ダウンロード(44KB)
03 住宅改修工事費内訳書〈共通〉 PDF文書ダウンロード(68KB) Word文書ダウンロード(68KB)
04 住宅改修予定箇所〈写真・共通〉 PDF文書ダウンロード(48KB) Word文書ダウンロード(40KB)
05 住宅改修支給申請書(受領委任払い) PDF文書ダウンロード(44KB) Word文書ダウンロード(60KB)
06 住宅改修費(受領委任払い)請求書 PDF文書ダウンロード(48KB) Word文書ダウンロード(36KB)
07 住宅改修完了確認書〈写真・共通〉 PDF文書ダウンロード(48KB) Word文書ダウンロード(36KB)
08 住宅改修費事前承認申請書(償還払い) PDF文書ダウンロード(44KB) Word文書ダウンロード(56KB)
09 住宅改修費支給申請書(償還払い) PDF文書ダウンロード(152KB) Word文書ダウンロード(56KB)
10 委任状(住宅改修費) PDF文書ダウンロード(16KB) Word文書ダウンロード(28KB)
11 住宅改修施工証明書〈共通〉 PDF文書ダウンロード(24KB) Word文書ダウンロード(32KB)
12 住宅改修承諾書〈共通〉 PDF文書ダウンロード(84KB) Word文書ダウンロード(36KB)
高額介護・福祉用具購入・福祉用具貸与
  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 PDF文書ダウンロード(32KB) Word文書ダウンロード(60KB)
02 福祉用具購入費支給申請の手引き PDF文書ダウンロード(36KB)  
03 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 PDF文書ダウンロード(36KB) Word文書ダウンロード(52KB)
04 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払) PDF文書ダウンロード(16KB) Word文書ダウンロード(28KB)
05 福祉用具購入費【受領委任払】請求書 PDF文書ダウンロード(20KB) Excel文書ダウンロード(36KB)
06 軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱いについて PDF文書ダウンロード(103KB)  
07 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認申請書 PDF文書ダウンロード(24KB) Word文書ダウンロード(304KB)
08 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する医学的所見について(様式例) PDF文書ダウンロード(24KB) Word文書ダウンロード(49KB)
09 合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 PDF文書ダウンロード(152KB)  

認定関係

  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 介護保険要介護認定・要支援認定申請書
(必ず2枚目を裏面として両面印刷でお願いします)
PDF文書ダウンロード(299KB) Word文書ダウンロード(37KB)
01−2 【記入例】介護保険要介護認定・要支援認定申請書 PDF文書ダウンロード(291KB)  
02 介護保険要介護認定・要支援認定更新申請書
(必ず2枚目を裏面として両面印刷でお願いします)
PDF文書ダウンロード(303KB) Word文書ダウンロード(37KB)
02−2 【記入例】介護保険要介護認定・要支援認定更新申請書 PDF文書ダウンロード(319KB)  
03 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
(必ず2枚目を裏面として両面印刷でお願いします)
PDF文書ダウンロード(303KB) Word文書ダウンロード(37KB)
03−2 【記入例】介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 PDF文書ダウンロード(299KB)  
04 介護保険認定申請取り下げ書
現在要介護(要支援)認定申請中の方で、介護保険のサービス利用の予定がなく、申請自体が不要の際に行う手続きです。
PDF文書ダウンロード(28KB) Word文書ダウンロード(52KB)
【記入例】介護認定申請取り下げ書 PDF文書ダウンロード(117KB)  
05 介護保険認定取消申請書
現在要介護(要支援)認定をお持ちの方で、介護保険のサービス利用の予定がなく、認定自体が不要の際に行う手続きです。
手続き方法については介護保険事務所認定係までご相談下さい
06 要介護認定等関係文書 開示申請書 PDF文書ダウンロード(64KB) Word文書ダウンロード(52KB)
【別紙】介護保険要介護認定等に係る公文書開示に関する要綱 PDF文書ダウンロード(64KB) Word文書ダウンロード(49KB)

認定調査委託関係

  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 認定調査委託業務実績報告兼請求書 PDF文書ダウンロード(16KB) Word文書ダウンロード(64KB)
02 認定調査従事者報告書及び変更届 PDF文書ダウンロード(24KB) Word文書ダウンロード(60KB)
03 要介護認定等に係る主治医意見書料請求書 PDF文書ダウンロード(90KB) Word文書ダウンロード(41KB)

保険料関係

  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 介護保険にかかる通知書等の送付先変更申請書 PDF文書ダウンロード(152KB) Word文書ダウンロード(112KB)
02 介護保険に係る相続人送付先変更申立書 PDF文書ダウンロード(104KB) Word文書ダウンロード(36KB)
03 介護保険料納付証明申請書 PDF文書ダウンロード(72KB) Excel文書ダウンロード(24KB)
04 介護保険料減免申請書(低所得者用) PDF文書ダウンロード(372KB) Excel文書ダウンロード(192KB)
05 介護保険料減免申請書(災害等による者用) PDF文書ダウンロード(44KB) Excel文書ダウンロード(28KB)
06 預貯金等調査同意書 PDF文書ダウンロード(44KB) Excel文書ダウンロード(16KB)

資格関係

  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 PDF文書ダウンロード(44KB) Word文書ダウンロード(40KB)
02 介護保険被保険者証等再交付申請書 PDF文書ダウンロード(32KB) Word文書ダウンロード(40KB)
03 介護保険被保険者証交付申請書(第2号被保険者用) PDF文書ダウンロード(24KB) Word文書ダウンロード(36KB)
04 介護保険施設入所・退所 連絡票 PDF文書ダウンロード(94KB) Word文書ダウンロード(41KB)
05 介護保険住所地特例 入所・退所 連絡票 PDF文書ダウンロード(70KB) Word文書ダウンロード(37KB)
06 適用除外施設 入所・退所 連絡票 PDF文書ダウンロード(102KB) Word文書ダウンロード(41KB)

サービス事業者用

全般
  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 介護保険指定事業者等事故報告書 PDF文書ダウンロード(88KB) Excel文書ダウンロード(36KB)
(記入例)介護保険指定事業者等事故報告書 PDF文書ダウンロード(232KB)  
02 介護職員処遇改善計画書(平成29年度届出用)(別紙様式2) PDF文書ダウンロード(84KB) Word文書ダウンロード(28KB)
介護職員処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表)(別紙様式2ー添付書類1) PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
介護職員処遇改善計画書(県内一覧表)(別紙様式2ー添付書類2) PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)(別紙様式2-添付書類3) PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
介護職員処遇改善に係る誓約書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
03 H28処遇改善加算実績報告書様式(通常用)   Excel文書ダウンロード(36KB)
(記入例)H28処遇改善加算実績報告書様式(通常用) PDF文書ダウンロード  
実績報告の概要 PDF文書ダウンロード  
実績報告書作成の手順書 PDF文書ダウンロード  
04 H28処遇改善加算実績報告書様式(上乗せ相当分を用いた場合用)   Excel文書ダウンロード(36KB)
(記入例)H28処遇改善加算実績報告書様式(上乗せ相当分を用いた場合用) PDF文書ダウンロード  
05 業務管理体制(第1号様式)業務管理体制の届出・区分の変更の届出 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
業務管理体制(第1号様式)別添 PDF文書ダウンロード Excel文書ダウンロード(36KB)
業務管理体制(第2号様式)届出事項の変更の届出 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
地域密着型サービス事業者用
  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 PDF文書ダウンロード Excel文書ダウンロード
02 変更届出書 PDF文書ダウンロード(94KB) Word文書ダウンロード(45KB)
03 廃止・休止・再開届出書 PDF文書ダウンロード(86KB) Word文書ダウンロード(37KB)
04 指定通所介護事業所等における宿泊サービス届出書 PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
介護予防・日常生活支援総合事業者用
  申請・届出様式名称 ダウンロード
PDF文書 Excel文書
Word文書
01 介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書(様式第1号第3条関係) PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
介護予防・日常生活支援総合事業(第1号訪問事業)の指定に係る記載事項(付表1-1) PDF文書ダウンロード Excel文書ダウンロード
介護予防・日常生活支援総合事業(第1号訪問事業)を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表1-2) PDF文書ダウンロード Excel文書ダウンロード
介護予防・日常生活支援総合事業(第1号通所事業)の指定に係る記載事項(付表2-1) PDF文書ダウンロード Excel文書ダウンロード
介護予防・日常生活支援総合事業(第1号通所事業)を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表2-2) PDF文書ダウンロード Excel文書ダウンロード
変更届出書(様式第2号第5条関係) PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
廃止・休止・再開届出書(様式第3号第5条関係) PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
介護予防・日常生活支援総合事業指定更新申請書(様式第5号第7条関係) PDF文書ダウンロード Word文書ダウンロード
指定(許可)申請に係る添付書類一覧(別添(訪問介護)) PDF文書ダウンロード Excel文書ダウンロード
指定(許可)申請に係る添付書類一覧(別添(通所介護)) PDF文書ダウンロード Excel文書ダウンロード
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1(勤務表)) PDF文書ダウンロード Excel文書ダウンロード
経歴書(参考様式2(経歴書)) PDF文書ダウンロード Excel文書ダウンロード
事業所の平面図(参考様式3(平面図等)) PDF文書ダウンロード Excel文書ダウンロード
備品設備等一覧表(参考様式4(設備・備品等一覧)) PDF文書ダウンロード Excel文書ダウンロード
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5(苦情処理)) PDF文書ダウンロード Excel文書ダウンロード
サービス提供実施単位一覧表(参考様式6(単位一覧)) PDF文書ダウンロード Excel文書ダウンロード
申請者及び役員等が欠格事由に該当しない旨の誓約書(参考様式7(誓約書)) PDF文書ダウンロード Excel文書ダウンロード
02 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(保険者独自サービス) PDF文書ダウンロード Excel文書ダウンロード
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出について PDF文書ダウンロード  

ご注意事項

  1. 提供する申請・届出様式は、正式な様式として使用することができます。
  2. 必要とする申請様式のファイルをダウンロードし、適宜印刷してご利用下さい。
  3. 次の用紙に印刷してご利用ください。
    • 用紙サイズ:日本工業規格A列4番(横210mm、縦297mm)
    • 用紙の種類:白色かつ無地(感熱紙等の特殊紙を除く。)
  4. 日本工業規格A列4番で1枚に収めるよう定められている様式については、文字入力により複数枚にまたがって作成されることのないよう注意してください。
  5. 各申請書は 各市町の介護保険窓口 で申請を行ってください。

掲載ファイルについて

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